Einverständnis zur Vorstellung des gemeinsamen Kindes im Praxiszentrum Chiemsee

Einverständniserklärung bei getrennt lebenden Eltern mit gemeinsamem Sorgerecht

 

Ich, die Mutter / der Vater, bin mit der diagnostischen Abklärung und ggf. mit der Einleitung einer
therapeutischen Behandlung (Therapien/Einstellung auf ein Medikament) einverstanden
und habe jederzeit Gelegenheit telefonisch, per Email oder persönlich nach Terminabsprache Rückfragen beim behandelnden Arzt zu stellen.

Ich bitte um Übersendung des ärztlichen Berichts an die unten aufgeführte Adresse.

Um sicher zu stellen, dass Sie selbst und in vollem Umfang über den Behandlungsauftrag in Kenntnis gesetzt Ihr Einverständnis gegeben haben, wird Sie das Sekretariat unter der angegeben Emailadresse bzw. Telefonnummer nach Eingang der Erklärung kontaktieren. Hier können offene Fragen gerne geklärt werden.

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Einverständniserklärung zur ärztlichen Behandlung bei getrennt lebenden Eltern und gemeinsamem Sorgerecht

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Praxiszentrum Chiemsee

Neurozentrum Chiemsee

Praxisgemeinschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie sowie Neuropädiatrie

 

Dr. med. Adam Alfred

Dr. med. Michael Granel

Klaus Werner Heuschen

Dickertsmühlstraße 17

83209 Prien am Chiemsee


 

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